Der Schaden durch unbekannte Fälle könnte laut Bundeskriminalamt vermutlich um ein Vielfaches größer sein, wie im Zusammenhang mit der Diskussionsveranstaltung des GKV-Spitzenverbands mitgeteilt wurde. Die Kassen wünschen sich hier mehr Engagement von der Regierung. Die Justizministerkonferenz hat sich 2022 bereits einstimmig dafür ausgesprochen, kriminelles Fehlerhalten im Gesundheitswesen näher zu erforschen, bisher sei aber noch nichts passiert.

Hierfür brauche es Expert:innen bei Polizei und Staatsanwaltschaften, diese fehlten bisher. Wichtig sei auch besserer Schutz der Hinweisgebenden. Außerdem wird eine Dunkelfeldstudie gefordert, die das Bundesgesundheitsministerium (BMG) aber ablehnt, da ohnehin neue Regelungen geplant seien. Und schließlich sollen sich die Kassen leichter austauschen können – auch bei kleineren Einzelfällen, die unter der derzeitigen Aufgreifschwelle liegen, und auch mit weiteren Stellen wie etwa der Rentenversicherung.

„Jedes Jahr gehen durch Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen hohe Millionenbeträge verloren – Geld, das in dunklen Kanälen versickert, statt sinnvoll in der medizinischen Versorgung eingesetzt werden zu können. Es ist daher in unser aller Interesse, noch effektiver gegen Betrug und Korruption vorzugehen“, so Gernot Kiefer, stellvertretender Vorstandsvorsitzender beim GKV-Spitzenverband. Es brauche „endlich eine Dunkelfeldstudie als Grundlage für ein evidenzbasiertes, wirksames Konzept zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen.“

KI gegen Abrechnungsbetrug

Es sei bereits eine effektive kassenübergreifende Struktur zum Kampf gegen Betrug und Korruption im Gesundheitswesen entstanden. „Für bessere Rahmenbedingungen muss die Politik den rechtlichen Rahmen nun weiter ausgestalten. Das heißt zum Beispiel, im Zeitalter der Digitalisierung auch den Einsatz von künstlicher Intelligenz und maschinellen Lernens zur Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen zu ermöglichen“, sagte Dr. Susanne Wagenmann, Verwaltungsratsvorsitzende beim Verband.

2020 und 2021 betrug der ermittelbare Schaden rund 132 Millionen Euro, wovon weniger als die Hälfte zurückgeholt werden konnte. Der Schaden liege bei den Beitragszahlenden der GKV. Der größte Schaden sei im Bereich der häuslichen Krankenpflege entstanden. Im Vergleich zu den Jahren 2018 und 2019 wurden zwar weniger Fälle gemeldet, was aber vor allem weniger Kontrollen während der Corona-Pandemie zuzuschreiben wäre.

Typische Fälle für Abrechnungsbetrug sind hier:

• regelmäßige Eröffnung und Schließung von Pflegediensten unter anderem Namen mit demselben Personal- und Patientenstamm
• die bundesweite Vernetzung der Pflegedienste über Betreibende und Mitarbeitende zum Zwecke des Mitarbeiter- und Patiententausches verschiedener Pflegedienste untereinander (Angestellte in einem Pflegedienst sind z. B. Geschäftsführer in einem anderen Pflegedienst, an einem anderen Ort)
• die Nutzung von gefälschten Fortbildungszertifikaten zum Einsatz nichtqualifizierten Personals