Aktuell verfolge das Team mehr als 1300 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens – und damit sogar 32 Prozent mehr Fälle als in den Jahren 2020 und 2021. „Die meisten Leistungserbringer rechnen korrekt ab. Aber schon einige wenige schwarze Schafe können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen“, sagte Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK Nordwest. Das siebenköpfige Ermittlungsteam arbeite eng mit anderen Krankenkassen sowie der Kriminalpolizei, den Hauptzollämtern und den Staatsanwaltschaften zusammen.

Auch Fälle bei Apotheken

Von den insgesamt 1362 Fällen entfielen nach Angaben der AOK auch 53 Fälle auf Apotheken. Diese hatten nicht nur Auswirkungen im Einzugsgebiet der AOK Nordwest, also in Schleswig-Holstein und Westfalen-Lippe, sondern zum Teil auch bundesweit. Hauptvorwurf bei den Apotheken sei die nicht korrekt durchgeführte Belieferung mit Arzneimitteln. Hervorzuheben sei hier insbesondere die Zuweisung von Rezepten beziehungsweise Patienten an ausgewählte Apotheken.

Gefälschte Abrechnungen

Bei den meisten Fällen von Betrug hätten gefälschte Abrechnungen eine Rolle gespielt. Oft hätten zum Beispiel Pflegedienste in Schleswig-Holstein Leistungen abgerechnet, die nie erbracht wurden. Oder die Dienste gaben die Qualifikation ihres Personals falsch an und berechneten zu hohe Kosten. In einigen anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht.

In einem weiteren Fall sei Verband- und Wundmaterial in großen Mengen abgerechnet worden, wovon aber nur ein Teil an die Versicherten weitergeleitet worden sei. Der entstandene Schaden sei zwischenzeitlich reguliert worden.

In einer Physiotherapiepraxis in Schleswig-Holstein seien Behandlungsdaten und Unterschriften von Versicherten auf den Heilmittelverordnungen durch die Praxis manipuliert worden und insgesamt mehr Leistungen abgerechnet worden, als tatsächlich erbracht worden seien. Der entstandene Schaden von fast 65.000 Euro wurde vom AOK-Ermittlungsteam zurückgefordert.

Ruf nach Spezialeinheiten

Um den Betrugsfällen noch intensiver nachzugehen, forderte Johannes Heß, alternierender AOK-Verwaltungsratsvorsitzender und Arbeitgebervertreter, mehr Spezialeinheiten der Polizei und die bundesweit flächendeckende Einführung von speziellen Schwerpunktstaatsanwaltschaften, die sich ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befassen. „Eine Zuständigkeitskonzentration im Bereich des Abrechnungsbetrugs wird bislang nicht priorisiert. Das sollte künftig geändert werden“, so Heß. In Schleswig-Holstein und wenigen anderen Bundesländern wie Bayern oder Hessen habe sich die Einrichtung solcher Schwerpunktstaatsanwaltschaften bewährt.

Datenschutz und Nutzung von KI

Außerdem fordert die AOK klare datenschutzrechtliche Regelungen, um potentiellen Betrugsfällen noch intensiver nachgehen zu können. „Im Zeitalter der Digitalisierung könnte auch durch den Einsatz von künstlicher Intelligenz und maschinellen Lernens Fehlverhalten im Gesundheitswesen verhindert werden“, so Mosler. Im Zuge von Ermittlungen sollte es dem Chefermittler zufolge künftig ermöglicht werden, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen dürfen.

Geldrückflüsse insgesamt

Die Geldrückflüsse von insgesamt rund 3,8 Millionen Euro in den vergangenen zwei Jahren setzen sich nach der AOK durch erfolgreiche Rückforderungen in den folgenden Bereichen zusammen:

• Arznei- und Verbandsmittel: 2,3 Millionen Euro
• häusliche Krankenpflege: 636.000 Euro
• ärztlichen Leistungen: 328.000 Euro
• versichertenbezogene Leistungen: 281.000 Euro
• Heilmittel: 110.000 Euro
• zahnärztliche Leistungen: 72.000 Euro