Verwechslung Kalium/Calcium – Patient tot

Berlin -

Übereinstimmenden Berichten österreichischer Medien zufolge verstarb ein 61-Jähriger am vergangenem Dienstag an den Folgen einer Medikamentenverwechslung. Ein Pfleger hatte ihm versehentlich die falsche Infusion verabreicht und wird nun für das Nierenversagen verantwortlich gemacht, das dem herzkranken Patienten das Leben kostete.

Der Patient wurde am 30. September 2017 mit einer Herzrhythmusstörung in das Landeskrankenkaus (LKH) Kirchtorf/Krems in Oberösterreich eingeliefert und auf die Intensivstation verlagert. Therapiert werden sollte er mit Sedacoron (Amiodaron) und einer Kalium/Magnesium-Infusion, stattdessen habe der Pfleger jedoch eine Calcium/Magnesium-Infusion gesetzt. Das Nachrichtenblatt „MeinBezirk“ berichtet, dass dieses Medikament zuvor von einem anderen Mitarbeiter falsch in das Regal eingeordnet wurde, eine letzte Kontrolle des Pflegers vor Anlegung der Infusion habe gefehlt.

„Wenn der Kalium-Wert zu hoch oder zu niedrig ist, kann es zu Herzrhythmusstörungen kommen. Calcium hingegen wird zur Blutwäsche gegeben. Normalerweise werden die Schachteln mit den unterschiedlichen Infusionen in verschiedenen Räumen aufbewahrt. Es liegt der Verdacht nahe, dass eine Schachtel falsch eingeordnet wurde“, sagt Dr. Oswald Schuberth, ärztliche Direktor des LKH Kirchdorf.

„Eine Schachtel enthält zwölf Infusionen. Der Pfleger dürfte das falsche Medikament erwischt und das Etikett nicht noch einmal kontrolliert haben. Die Behälter haben die gleiche Größe, aber eine unterschiedliche Form. Das Etikett unterscheidet sich, unter anderem in der Farbe. Der Arzt verordnet das Medikament, die Pflege hat die Durchführungsverantwortung“, zitiert die Zeitung weiter.

Nach dem Start der Infusion habe der Patient über Nebenwirkungen geklagt. Die Ärzte führten die beschriebenen Symptome auf eine allergische Reaktion auf Amiodaron zurück und setzten das Medikament nach Verbesserung der Symptomatik ab. Die Calcium-Infusion wurde fortgeführt und führte zu einer Hypercalciämie, was im nächsten Schritt mit einer forcierte Harnausscheidung therapiert werden sollte. Am 2. Oktober 2017 wurde der Patient nach Wien in eine Klinik mit einer Spezialabteilung transportiert, wo er am darauffolgenden Tag laut Schuberth an einem Multi-Organversagen verstarb.

Laut Bericht lasse sich nicht ausschließen, dass drei weitere Patienten von derselben Medikamentenverwechslung betroffen sind. Zwei hätten keine gesundheitlichen Folgeschäden, bei einer Patientin könnte die falsche Infusion möglicherweise ebenfalls die Todesursache sein. Die Staatsanwaltschaft ermittelt derzeit.

„Entscheidend ist aber, dass Fehler dieser Art nicht noch einmal passieren. Dazu haben wir bereits umfassende, erste Sofortmaßnahmen eingeleitet: Zum einen haben wir beim Medikament Calcium-/Magnesiumchlorid sofort auf kleinere Gebindegrößen (50 ml statt 250 ml-Gebinde) umgestellt, um die Unterscheidbarkeit zwischen den Medikamenten zu verbessern“, sagt Dr. Harald Geck, Vorstandsvorsitzende des Krankenhausträgers gespag. Zum anderen seien die Mitarbeiter sensibilisiert worden, jedes Medikament vor Verabreichung intensiv zu prüfen. Außerdem sei auch die sanitäre Aufsicht des Landes Oberösterreich von dem Vorfall informiert worden.