Arzt lässt Versicherungsbetrug auffliegen

Berlin -

Ein Arzt aus Florida beschuldigt den US-Versicherungskonzern Humana, über Jahre hinweg Abrechnungsbetrug in Millionenhöhe begangen zu haben. Die laufenden Ermittlungen gegen Humana, die seit mehr als drei Jahren unter Verschluss gehalten wurden, umfassen fast 40 Fälle. Durch ein falsches Abrechnungsprozedere sollen nicht nur Steuergelder verschwendet, sondern auch Patienten geschädigt worden sein.

Das System in den USA ähnelt dem deutschen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA), bei dem Krankenkassen Geldzuweisungen für bestimmte Patienten erhalten. In den USA dokumentieren Ärzte während der Diagnose verschiedene Daten des Patienten: Alter, Gewicht und Größe, den Blutdruck und Cholesterinwert, aber auch Gewohnheiten und die Krankengeschichte der Eltern.

Die Versicherungen übermitteln die codierten Daten an die Regierung, die anhand von Abrechnungsformeln den sogenannten „risk score“ des Patienten ermittelt. Die Regierung überweist der Versicherung anhand dieser Daten schließlich Geld – für kränkere Patienten mehr als für verhältnismäßig einfachere Therapien.

In Kliniken in Florida sollen beispielsweise Patienten mit der seltenen chronischen Rheuma-Erkrankung Spondylitis ankylosans diagnostiziert worden sein – eine Krankheit, die eine spezielle Therapie erfordert. Laut Anklage soll aber nur einer von 1000 Patienten tatsächlich davon betroffen gewesen sein. Ärzte sollen älteren Menschen, die zwar multiple, aber gewöhnliche Beschwerden aufwiesen, chronische Krankheiten wie zum Beispiel Polyarthritis attestiert haben. In einigen Fällen wurde die Diagnose „Depression“ offenbar durch die schwere Diagnose „bipolare Störung“ ersetzt. Dieses Verschlimmern zu ausgabenintensiven Diagnosen nennt sich „upcoding“.

Der Vorwurf des Arztes aus Florida lautet, dass Humana sich an den höher eingestuften Diagnosen seiner Patienten bereichert habe. Mit dem Gewinn habe der Versicherungskonzern den behandelnden Arzt bezahlt. Zu den Beschuldigten zählen vier Ärzte, darunter ein ehemaliger Geschäftspartner von Humana, zwei Kliniken und eine weitere Praxis. Einen Prozentsatz soll der Konzern selbst einbehalten haben. Bei einer Praxis sollen sich die Mehrzahlungen für Therapien zwischen 2006 und 2013 auf ungefähr 4,8 Millionen Dollar belaufen haben.

Der Kläger war zwischen 2003 und 2012 in verschiedenen Kliniken angestellt, die von Humana betrieben werden. Er habe sich 2009 wegen des Verdachts auf Abrechnungsbetrug durch seine Kollegen persönlich an Humana gewandt. Drei Jahre später konsultierte er offenbar das FBI, das das Justizministerium in die Ermittlungen einbezog.

Der Arzt gilt als Whistleblower, weil er unter dem False Claims Act handelte. Nach dem Gesetz ist es Bürgern erlaubt, die Regierung über Betrugsmaschen in der medizinischen Praxis zu informieren. Bei der Strafverfolgung steht der Privatperson dann ein Teil der verhängten Bußgelder zu. Der Arzt nannte das Betrugsmuster der überhöhten Rechnungen „Russisches Roulette“, da es mit der Gesundheit der Patienten spiele. Die Staatsanwaltschaft gab bekannt, dass gegen Humana zwei weitere Whistleblower-Prozesse in Verbindung mit ähnlichen Anschuldigungen laufen.