Ärzte: Nicht jeder Schnupfen gehört in die ePA
Während die Apotheken in der Testphase der elektronischen Patientenakte (ePA) zunächst einmal nur die Einsicht auf die elektronische Medikationsliste (eML) haben, also nur die seit Aktenerstellung ausgestellten E-Rezepte sehen, müssen die Praxen bereits mit der neuen Akte arbeiten und sie befüllen. Doch was soll überhaupt alles rein? Dazu informiert die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV).
Die ePA ist unter anderem als Ablagesystem für Entlassbriefe, Arztbriefe und Laborbefunde sowie bald auch Befundberichte gedacht. Darüber, welche Befunde dann künftig eingepflegt werden sollen und müssen, klärt die KBV auf. Demnach sei rechtlich klar abgesteckt, welche Daten und Dokumente Ärzt:innen und Psychotherapeut:innen ab dem Start des bundesweiten Rollouts übertragen müssen. Hierzu besteht eine Pflicht, wenn die Daten elektronisch vorliegen und in der aktuellen Behandlung erhoben wurden.
Eingepflegt werden durch die Praxen müssen:
- Befundberichte aus invasiven oder chirurgischen sowie aus nichtinvasiven oder konservativen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
- Befunddaten aus bildgebender Diagnostik
- Laborbefunde
- E-Arztbriefe
Auf Patientenwunsch müssen weitere Daten eingepflegt werden. Gesetzlich festgelegt sind unter anderem:
- Daten aus strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP)
- eAU-Bescheinigungen (Patienten-Kopie)
- Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende
- Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen
- Elektronische Abschrift der vom Arzt oder Psychotherapeuten geführten Behandlungsdokumentation
Empfohlen wird zudem die Befüllung mit Daten und Dokumente, die für andere Ärzt:innen bei der Mit- und Weiterbehandlung von Interesse sein könnten. Nicht in die ePA sollen hingegen Verdachtsdiagnosen oder vorläufige Diagnosen. Auch Notizen, die der persönlichen Bewertung dienen, empfiehlt die KBV, nicht einzutragen.
Auf die Frage, ob Ärzt:innen nun jeden Behandlungsschritt zu jeder Erkrankung in der ePA dokumentieren müssten, gibt Dr. Philipp Stachwitz, Arzt und Leiter des Stabsbereichs Digitalisierung bei der KBV, Entwarnung: „Nein, das müssen sie nicht“, heißt es in den neuen Informationen der KBV zum Thema. In die ePA gehöre das, was auch heute schon an Kolleg:innen berichtet werde. „Mit der ePA entstehen keine neuen Berichtspflichten.“
Demzufolge müsse auch nicht jede Erkrankung, jeder Patientenkontakt oder jede Untersuchung festgehalten werden. Hier reiche weiterhin die Behandlungsdokumentation über das jeweilige Praxisverwaltungssystem (PVS). „Und so gehört auch nicht jeder Schnupfen in die ePA“, stellt Stachwitz klar. „Praxen müssen nur das einstellen, was medizinisch sinnvoll und für einen mit- oder weiterbehandelnden Arzt oder Psychotherapeuten von medizinischem Wert ist“, fasst Dr. Christoph Weinrich, Leiter des Stabsbereichs Recht bei der KBV, zusammen. Auch Teilbefunde gehörten nicht in die ePA. „Solche Dokumente könnten schnell missverstanden werden, weil sie die Gefahr bergen, nicht vollständig zu sein“, so Stachwitz.
