Retax unbegründet: DAK muss 37.500 Euro zahlen

Berlin -

Die DAK Gesundheit muss an einen Apotheker aus Niedersachsen rund 37.500 Euro zahlen. Das Sozialgericht Hannover (SG) erklärte insgesamt fünf Nullretaxationen wegen vermeintlicher Formfehler auf T-Rezepten für unbegründet. Die Kasse kann gegen das Urteil aber noch in Berufung gehen.

Der Apotheker hatte zwischen April 2009 und Januar 2010 in fünf Fällen Verordnungen über Revlimid (Lenalidomid) beliefert. Auf den T-Rezepten fehlte jeweils das Kreuz im zweiten Feld, mit dem der Arzt bestätigt, dass dem Patienten das Informationsmaterial ausgehändigt wurde. Die DAK retaxierte im März 2010 zunächst zwei Rezepte im Wert von rund 15.000 Euro, im Mai, Juli und November jeweils weitere 7500 Euro.

Der Apotheker legte Widerspruch ein: Bei der Patientin handelte es sich in allen fünf Fällen um seine Tante, die zuvor schon mit dem Wirkstoff behandelt worden war. Weil sie auch früher die Rezepte bei ihm eingelöst hatte, wusste er, dass sie das Infomaterial vor der ersten Behandlung erhalten hatte. Natürlich gebe der Arzt das Material nicht bei jeder Folgeverordnung neu ab, die Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) verlange dies auch nur vor Beginn der ersten Behandlung.

Der Arzt bestätigte nachträglich, dass er das zweite Kreuz lediglich vergessen habe, die Patientin aber aufgeklärt worden sei. Ohnehin fallen die besonderen Sicherheitsmaßnahmen zu dem teratogenen Wirkstoff aus Sicht des Apothekers in diesem Fall nicht so sehr ins Gewicht: Seine Tante Gerda war damals 70 Jahre alt.

Als die DAK den Widerspruch des Apotheker dennoch ablehnte, klagte er im April 2011 vor dem SG. Jetzt entschied das Gericht, dass die Voraussetzungen für eine Nullretaxation nicht vorlagen, der Apotheker habe nicht gegen die AMVV verstoßen. Der Arzt habe auf dem T-Rezept mit dem ersten Kreuz bestätigt, dass alle Sicherheitsbestimmungen eingehalten wurden. Das Kreuz im dritten Feld gebe Sicherheit darüber, dass Revlimid in diesem Fall in-label angewandt wurde.

Das reichte aus Sicht des SG aus. Die Richter zitieren den Wortlaut der AMVV, in der ein gegebenenfalls erforderliches Schwangerschaftspräventionsprogramm und die Aushändigung von Infomaterial nur als Beispiele der Sicherheitsbestimmungen genannt seien. Dies entspreche auch der Gesetzesbegründung. In den konkreten Ausführungen werde klargestellt, dass sich die Bestätigung zur Einhaltung der Sicherheitsbestimmungen auf das Infomaterial erstrecke. Mit anderen Worten: Das zweite Kreuz ist aus Sicht des SG vollkommen überflüssig.

Die Richter führen das weiter aus: Laut Gesetzesbegründung der AMVV gehe es darum, die Aufklärung des Patienten sicherzustellen, damit er das Arzneimittel sicher verwenden könne. Es werde dort auch erklärt, dass die Sicherheitsmaßnahmen nicht einzeln genannt würden. „Hieraus ist zu entnehmen, dass der Gesetzgeber das zweite auf dem T-Rezept zu markierende Kreuz überhaupt nicht vorgesehen hatte.“

Zuständig für die Erstellung der T-Rezepte war das Bundesinstitut für Arzneimittel (BfArM). Doch auch die Bonner Behörde gehe offenbar nicht davon aus, dass das zweite Feld zwingend anzukreuzen sei, so das Gericht. Denn im Dezember 2008 habe das BfArM zu den Voraussetzungen bei der Belieferung von T-Rezepten lediglich die Einhaltung der Höchstabgabemenge und der Abgabefrist sowie die Markierung auf dem ersten und dritten oder vierten (Off-label-Use) Feld genannt.

Es mag laut Urteil zwar wünschenswert sein, die Aushändigung des Infomaterials zu bestätigen, die AMVV sehe dies jedoch nicht vor. „Es handelt sich hierbei vielmehr letztlich um eine doppelte Angabe, da die Ausgabe von Informationsmaterialien mit der Einhaltung aller Sicherheitsbestimmungen (erstes Kreuz) bereits bestätigt wurde“, so das SG.

Aus Sicht der DAK hat der Apotheker sehrwohl gegen die AMVV verstoßen. Selbstverständlich müsse der Arzt nicht bei jeder Behandlung das Infomaterial aushändigen. Er müsse aber zwingend jedes Mal darauf hinweisen, dass er dies bei der ersten Verordnung ausgehändigt habe. Die Bekanntmachung des BfArM sei keine Rechtsnorm und besitze keinen Regelungsgehalt. Es komme auch nicht darauf an, ob eine Aufklärung der Patientin tatsächlich stattgefunden habe.

Dem SG war die Bedeutung der Sicherheitsmaßnahmen durchaus bewusst. In seiner Begründung nimmt das Gericht explizit Bezug auf den Contergan-Fall. Der Gesetzgeber habe daher mit dem AMVV strenge Regeln aufgestellt. „Diese Bestimmungen hat der behandelnde Arzt der Versicherten zur Überzeugung der Kammer auf allen streitgegenständlichen Verordnungen eingehalten“, heißt es im Urteil.

Anscheinend hatte die DAK noch versucht, auch den Einspruch des Apothekers aus formalen Gründen nicht anzuerkennen. Denn dieser hatte sich nach der zweiten Retax-Welle direkt an den Vorstand der Kasse gewandt. Dabei habe er seine Sicht der Dinge nach Zurückweisung des Einspruchs zur ersten Retaxation noch einmal dargelegt, aber ausdrücklich auch auf die neuen Retaxationen Bezug genommen. Damit sei für die DAK hinreichend deutlich geworden, dass der Apotheker auch mit dieser Retaxierung nicht einverstanden war, urteilte das SG.

Nur in einem Punkt wurde der Apotheker vom Gericht korrigiert: Die DAK muss laut Urteil nur 5 Prozent Zinsen auf die retaxierten Beträge zahlen – und nicht wie zunächst gefordert 8 Prozent. Die Verfahrenskosten wurden dennoch komplett der DAK auferlegt, weil der Apotheker im Wesentlichen obsiegt hatte.

Das Urteil ist nicht rechtskräftig. Die DAK kann noch Berufung beim Landessozialgericht Hannover (LSG) einlegen. Bislang hat die Kasse das noch nicht getan, für gewöhnlich kämpft die DAK aber für ihre Retaxationen.