Pantoprazol und Omeprazol – Einnahme hinterfragen

Berlin -

Die Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Pantoprazol und Omeprazol werden von Ärzt:innen gerne bei einer NSAID-Verordnung mit verschrieben. Ob der/die Patient:in die Magensäureblocker dann auch wirklich nimmt, davon erfährt der Arzt/die Ärztin zunächst nichts. Denn nicht selten lehnen die Kund:innen die Rezeptbelieferung im HV ab – 5 Euro gespart. Auch Fehler wie das Teilen der Tabletten oder der falsche Einnahmezeitpunkt können zu Problemen führen. Ein Fresh-Up.

PPI werden im OTC-Bereich vor allem bei Sodbrennen eingesetzt. Im Rx-Bereich lauten die Indikationen: Refluxösophagitis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, Erkrankungen mit pathologischer Hypersekretion von Magensäure und Helicobacter pylori (in Kombination mit weiteren Arzneistoffen). Die prophylaktische Einnahme, wie Ärzt:innen es oft bei der Verschreibung von NSAID wie Ibuprofen oder Diclofenac vorsehen, ist dementsprechend streng genommen off-label.

Auch bei anderen Indikationen, wie beispielsweise einem einfachen Reizmagen, sind PPI eigentlich nicht angezeigt. Um den/die Patient:in optimal zu beraten, sollte die genaue Indikation also erfragt werden. Nicht selten ergeben sich hieraus weitere Hinweise. Denn leider rutschen einige von Reflux Betroffene in eine nicht empfohlene Dauertherapie ab.

Wirkmechanismus

Pantoprazol und Omeprazol hemmen irreversibel die Protonenpumpe in den Belegzellen des Magens und reduzieren dadurch die Sekretion der Magensäure. Die Substanzen wirken dabei jedoch nicht lokal Magen, sondern im Darm. Dort werden sie resorbiert und gelangen über den systemischen Kreislauf zu den Belegzellen, wo das jeweilige Prodrug von der Säure in seine aktive Form umgewandelt wird. Die eigentlich aktiven Metaboliten sind Sulfenamide. Dadurch wird die HCl-Sekretion unterdrückt. Vorhandene Schleimhautläsionen können abheilen. Umgangssprachlich werden die Arzneistoffe deshalb auch als „Säureblocker“ oder „Magenschutz“ bezeichnet.

Beratungstipp 1: Tabletten sollten nicht geteilt und Kapseln nicht geöffnet werden. Beim Zerstören der äußeren Hülle oder dem Entfernen der Kapsel geht die magensaftresistente Wirkung verloren.

Übrigens: Vergleicht man Omeprazol mit Esomeprazol, so wird deutlich, dass sich die aktive Wirkform, also das Sulfenamid, bei jedem Wirkstoffvertreter der PPI achiral ist. Es ist also egal, welches Enantiomer eingenommen wurde. Dennoch unterscheiden sich Omeprazol und Esomeprazol. Unter der Einnahme des aktiveren linksdrehenden Enantiomers konnten höhere Plasmaspiegel bei gleicher Dosierung erzielt werden.

Wirkeintritt

Bei einer Erstverordnung sollte man darauf hinweisen, dass es mit einer Einmaleinnahme nicht getan ist. Die maximale Wirkung setzt erst nach rund drei Tagen ein, daher eignen sich Pantoprazol und Omperazol nicht als Bedarfsmedikation. Um Wechselwirkungen zu vermeiden und eine optimale Wirkung zu fördern, sollten die Arzneistoffe 30 bis 60 Minuten vor dem Essen auf nüchternen Magen eingenommen werden.

Beratungstipp 2: Vor allem bei der Abgabe im Rahmen der Selbstmedikation sollte darauf hingewiesen werden, dass die einmalige Einnahme, wie es bei klassischen Antazida die Norm ist, nicht ausreicht.

Verordnungszahlen

PPI werden häufig verordnet. Laut Verordnungsreport wurden 2020 insgesamt 627,4 Millionen Tagestherapiedosen (DDD) Omeparazol und 2,833 Milliarden DDD Pantoprazol verordnet. Auf Esomeprazol entfallen 218,2 Millionen DDD und auf Lansoprazol 17,1 Millionen DDD. Lediglich bei Omeprazol gingen die Verordnungszahlen im Vergleich zu 2019 leicht zurück. Ein Großteil der Anwender:innen kommt in diesen Zahlen nicht vor, da die PPI auch ohne Rezept erhältlich sind. Sowohl Omeprazol als auch Pantoprazol und Esomeprazol sind als niedriger dosierte OTC-Varianten erhältlich.

Beratungstipp 3: PPI-Rezepte gehören zum Apothekenalltag – gerade deshalb kann man bei der Beratung müde werden. Dennoch sollten Apotheker:innen und PTA sich die Zeit nehmen, die genaue Indikation zu erfragen. Bei solch hohen Verordnungszahlen wird nicht in jedem Fall ein Geschwür oder eine Infektion mit Helicobacter pylori vorliegen. Bei einer PPI-NSAID-Kombiverordnung sollte erläutert werden, dass Omeprazol und Pantoprazol nur über den Zeitraum der Analgetika-Einnahme indiziert sind.

Viele Wechselwirkungen

Bei PPI denkt man direkt an zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Präparaten. Dabei scheint Omeprazol die größere Herausforderung beim Interaktionscheck zu sein. Daran ändert auch die zeitlich versetzte Einnahme nur bedingt etwas. Das Stichwort lautet CYP: Da Omeprazol über das Enzym CYP2C19 metabolisiert wird und es auch inhibiert, sind vor allem Wechselwirkungen mit Wirkstoffen möglich, die ebenfalls über CYP2C19 metabolisiert werden. Clopidogrel, Diazepam, Phenytoin, Warfarin, Voriconazol und Clarithromycin sind nur ein Auszug der Arzneistoffe, die sich mit Omeprazol nicht vertragen.

Durch den pH-Anstieg im Magen kann sich die Resorption von anderen Arzneistoffen verändern. So ergibt sich für die Proteaseinhibitoren Atazanavir und Nelfinavir eine verringerte Resorption. Die gleichzeitige Einnahme ist kontraindiziert. Bei Digoxin kann genau das Gegenteil auftreten – es kommt zu einer erhöhten Bioverfügbarkeit. Theophyllin, MTX und der Calcineurin-Inhibitor Tacrolimus gehen ebenfalls in Wechselwirkung mit Omeprazol.

Beratungstipp 4: Da Pantoprazol als schwacher CYP2C19-Inhibitor eingestuft wird, lohnt sich eventuell das Umstellen auf diesen PPI. Bei Chronikern sollte eine Umstellung generell mit dem behandelnden Arzt/der behandelnden Ärztin abgesprochen werden.

Symptomverschleierung

Vor allem in der Selbsgtmedikation sollten Apotheker:innen und PTA darauf achten, ob ein/e Betroffene wiederholt in die Offizin kommt, um PPI ohne Verordnung zu kaufen. Die Selbstmedikation hat ihre klaren Grenzen: PPI sollten zur Behandlung von Refluxsymptomen erst bei stärkeren Symptomen empfohlen werden. Lediglich ein zu üppiges Festmahl sollte kein Grund für die Einnahme von Omeprazol und Pantoprazol sein.

Erhältlich sind die Wirkstoffe in Packungsgrößen bis zu 14 Stück. Die Einnahme sollte mindestens über drei Tage, maximal über 14 Tage erfolgen. Halten die Beschwerden an, sollte der Gang in die Praxis folgen. Hier können Ärzt:innen überprüfen, ob der einfache Sodbrennen doch andere Ursachen hat. Einige Erkrankungen, darunter auch eine Infektion mit Helicobacter pylori, erfordern eine intensive Therapie. Eine Ernährungsumstellung oder mehr Sport können Beschwerden, insbesondere wenn sie leicht sind und nur an einigen Tagen auftreten, effektiv lindern. Auch pflanzliche Mittel können Abhilfe schaffen.

Übrigens: Sodbrennen gehört zu den häufigen Symptomen in der Schwangerschaft. Hier gelten im OTC-Bereich weiterhin Antazida als sichere Wahl. Eine PPI-Einnahme sollte sowohl in der Schwangerschaft als auch in der Stillzeit besser unter ärztlicher Aufsicht erfolgen.

Beratungstipp 5: Gemeinsam mit dem/r Patient:in sollte das Therapieende geplant werden. Im OTC-Bereich heißt das, dass nach spätestens 14 Tagen Schluss ist. Auch im Rx-Bereich sollte die Einnahme nur dann länger andauern, wenn der Arzt/die Ärztin die Einnahme für nötig hält. In der Regel sind die Symptome nach einer vierwöchigen Behandlung abgeklungen. Im Gespräch sollte der Zeitpunkt des Therapieendes festgesetzt und die Risiken einer längeren Einnahme besprochen werden.