Mustereinspruch gegen Preisabfrage

Berlin -

Knapp ein Jahr lang wird bei der Rezepturtaxation nicht mehr anteilig abgerechnet. Seit der Kündigung der Hilfstaxe – der Anlage 1 Stoffe und Anlage 2 Gefäße – am 1. Januar herrscht ein vertragsloser Zustand. Die Folge: Retaxationen. Zudem wollen die Kassen verschiedene Dokumente sehen, die für die Preisberechnung herangezogen werden. Darüber, dass Apotheken keine rechtliche Verpflichtung haben, beispielsweise die Einkaufpreise offenzulegen, hatten DAV und Landesapothekerverbände bereits im Oktober informiert. Jetzt gehen sie einen Schritt weiter und haben für die Apotheken einen Mustereinspruch erstellt.

Apotheken rechnen seit Jahresbeginn nach §§ 4 und 5 der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) ab und somit nicht mehr anteilig, sondern ganze Packungen. Abgerechnet wird die „übliche Abpackung“ bei Stoffen und die „erforderliche Packungsgröße“ bei Fertigarzneimitteln. Konkret wird die nächst wirtschaftliche Packungsgröße zur Preisberechnung verwendet. Die Kassen halten dagegen: Apotheken sollen anteilig abrechnen, wenn nicht, wird retaxiert.

Doch die Kassen retaxieren nicht nur, sie fordern Apotheken zur Vorlage unterschiedlicher Dokumente, wie beispielsweise Einkaufsbelege sowie Herstellungs- und Vernichtungsprotokolle auf. In den meisten Fällen ist diese Aufforderung jedoch unberechtigt. Schließlich besteht regelmäßig keine rechtliche Verpflichtung zur Vorlage. Weder für die Primär- noch für die Ersatzkassen.

Erhalten Apotheken derartige Aufforderungen, können sie den Mustereinsprüche vom DAV für Ersatzkassen nutzen. In Hessen hat der Hessische Apothekerverband einen Mustereinspruch für Primärkassen erstellt.

Der Mustereinspruch ist in zwei Konstellationen der Beanstandung unterteilt. Zum einen für im Artikelstamm gelistete Substanzen und zum anderen in nicht gelistete Substanzen. In beiden Fällen wird auf die Berechnung nach Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) verwiesen. Die Apotheke hat somit keinen Ermessensspielraum.

Dies wird von § 21 Rahmenvertrag unterstützt und die Auskunftspflicht geklärt. „Die Apotheke ist zur Auskunft über das Zustandekommen eines Preises verpflichtet, soweit ein Spielraum bei der Preisfindung besteht. Satz 1 ist auf Einzelfälle beschränkt, sofern nicht ein hinreichender Verdacht auf Falschabrechnung besteht.“

Somit ist klar, dass die Abfrage der Einkaufspreise nur gestattet ist, wenn die Apotheke Spielraum bei der Preisfindung hat, dies ist aber bei Substanzen, deren Preise im Artikelstamm hinterlegt sind, nicht der Fall. Zudem gilt eine Beschränkung auf Einzelfälle, sofern nicht ein hinreichender Verdacht auf Falschabrechnung besteht.

Dass es sich bei der Forderungen um einen Einzelfall handelt, wird bestritten. „Uns ist bekannt, dass Sie das Argument der fehlenden Einkaufsnachweise standardmäßig vorbringen, um eine Beanstandung zu begründen. Ein solches Vorgehen ist allerdings nicht rechtskonform und hat daher zu unterbleiben“, heißt es im Mustereinspruch.

„Ihr Anliegen, Einkaufsnachweise zu fordern sowie die darauf gegründete Beanstandung entbehren jeder rechtlichen Grundlage, soweit zur Herstellung der Rezepturarzneimittel Substanzen verwendeten wurden, die im Abda-Artikelstamm gelistet sind. Soweit dies der Fall ist fordern wir Sie auf, die Beanstandung unverzüglich zurückzunehmen“, so die Zusammenfassung.

Sind Substanzen nicht im Artikelstamm gelistet bleibt der Apotheke nur, den tatsächlich vom Hersteller angesetzten Preis der Preisbildung gegenüber der Krankenkasse zugrunde zu legen, macht der Mustereinspruch deutlich.

Für die Ersatzkassen gilt: „Soweit im Preis- und Produktverzeichnis nach § 131 Absatz 4 SGB V kein Preis aufgeführt ist, sind der Herstellerabgabepreis und der Name der Lieferfirma (Hersteller) auf der Vorderseite des Verordnungsblattes bzw. im Abgabedatensatz zu vermerken.“

Somit ist klar: Die Apotheke muss die vorgenannten Angaben machen, um der Krankenkasse die Möglichkeit der Nachprüfung zu geben, was durch Nachfrage beim Hersteller möglich ist. Weitere Verpflichtungen trifft die Apotheke grundsätzlich nicht. Zudem wird auf § 21 Rahmenvertrag verwiesen.