Beihilfe-Falle bei Direktabrechnung

Berlin -

Privatpatienten müssen üblicherweise in Vorkasse gehen und zahlen ihre Arzneimittel direkt in der Apotheke. Bei hochpreisigen Medikamenten kann das allerdings schwierig werden – nicht jeder kann mehrere Tausend Euro vorstrecken. Manche Apotheken kommen ihren Kunden mit mehrwöchigen Rechnungsfristen entgegen. Eine andere Methode ist die Direktabrechnung, die einige private Krankenversicherungen (PKV) anbieten. Aufpassen muss man allerdings bei Beihilfeempfängern.

Eine Direktabrechnung bieten inzwischen die Debeka, die Allianz sowie die HUK Coburg und ihr Tochterunternehmen PAX-Familienfürsorge an. Die Versicherer haben entsprechende Verträge mit dem Deutschen Apothekerverband (DAV) abgeschlossen. Eine entsprechende Vereinbarung mit dem Verband der zytostatikaherstellenden Apotheken (VZA) haben außerdem die Barmenia, die Hallesche Krankenversicherung und die Postbeamtenkrankenkasse getroffen.

Das Verfahren ist eigentlich relativ simpel: Ab einer bestimmten Rezeptsumme – üblicherweise 1000 Euro, bei der Allianz schon 750 Euro – ist das Verfahren möglich. Patient und Apotheker unterschreiben eine Erklärung, die den Apotheker von seiner Schweigepflicht entbindet und ihn zur Direktabrechnung ermächtigt. Nach der Abgabe des Arzneimittels wird das Rezept bedruckt und zusammen mit einem Erstattungsformular an die Versicherung geschickt. Die zahlt das Geld direkt an den Apotheker.

Schwieriger wird es allerdings bei Beihilfepatienten: Denn in diesem Fall zahlen Beihilfe und Versicherung jeweils nur einen Teil der Gesamtsumme. Je nach Status des Versicherten werden beispielsweise nur 30 oder 50 Prozent der Kosten durch die PKV übernommen, der Rest entfällt auf die Beihilfe. In der Praxis ist es also nicht damit getan, der Versicherung das Rezept und das Erstattungsformular zukommen zu lassen.

Ob ein Patient überhaupt Beihilfeempfänger ist, erfährt der Apotheker beim Ausfüllen der Erklärung zur Direktabrechnung. In diesem Formular muss der Patient angeben, mit welchem Anteil er versichert ist. Den Rest übernimmt die Beihilfe. Da die Erklärung von Patient und Apotheker unterzeichnet und von der Versicherung kontrolliert wird, weiß der Inhaber, welchen Anteil die Versicherung übernehmen wird. Das muss er künftig bei jeder Rechnungsstellung beachten.

Die Abrechnung mit der Versicherung läuft zwar identisch ab – der Apotheker schreibt die Gesamtsumme auf das Erstattungsformular und reicht es mit dem Rezept ein. Die Versicherung zahlt aber nur ihren Teil. Um den Rest muss sich der Apotheker selbst kümmern: Entweder er kassiert die Summe direkt bei der Abgabe von dem Patienten oder er schreibt ihm im Nachhinein eine Rechnung.

Anders handhaben die meisten Versicherungen Tarife mit Selbstbehalt. Die Debeka, die HUK Coburg und die Hallesche Versicherung beispielsweise erstatten den Apotheken in diesem Fällen den vollen Betrag und verrechnen die Summe später mit dem Versicherten. Für die Apotheken spielt dieses Modell daher bei der Direktabrechnung keine Rolle – in der Erklärung zur Direktabrechnung wird entsprechend ein Versicherungsanteil von 100 Prozent angegeben, obwohl der Patient tatsächlich einen Teil der Summe zahlt.

Auch wenn die Teilnahme an der Direktabrechnung einige Vorteile bringt, sollte darüber gut nachgedacht werden. Der DAV empfiehlt, die Vor- und Nachteile sehr genau abzuwägen: Denn die Apotheke erhalte stets genau den Betrag, den die Versicherung ihren Versicherten gezahlt hätte, erklärte der Verband anlässlich des Vertrages mit der HUK-Coburg.

Das bedeutet: „Im schlimmsten Falle kann das bedeuten, dass die Krankheitskostenversicherung zum Beispiel in Folge von Beitragsrückständen oder aus sonstigen Gründen mit dem HUK-Coburg-Kunden ruht oder vom Kunden gekündigt wurde“ – und die Apotheke hätte davon keine Kenntnis, so der DAV.

Wenn der Apotheker nach Ende des Versicherungsschutzes ein Rezept beliefere, bedeute dies, dass keine Direktabrechnung möglich sei. „Der Apotheker muss sich insoweit an den Versicherten halten und hat ein gewisses Forderungsrisiko zu tragen.“