Gemäß § 31 Absatz 5 SGB V haben Versicherte Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt in Richtlinien fest, unter welchen Voraussetzungen welche bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung verordnet werden können und veröffentlicht im Bundesanzeiger eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Produkte.

Fest steht: Ein Kontrahierungszwang besteht für die Apotheke bei einer Verordnung über Diätetika und Krankenkost nicht. § 17 Absatz 4 Apothekenbetriebsordnung: „Verschreibungen von Personen, die zur Ausübung der Heilkunde, Zahnheilkunde oder Tierheilkunde berechtigt sind, sind in einer der Verschreibung angemessenen Zeit auszuführen“, gilt für Erwerb und Abgabe von Arzneimitteln und Medizinprodukten.

Eine Präqualifizierung ist in Berlin nicht nötig, allerdings müssen Apotheken am Arzneiversorgungsvertrag Berlin und dem Arzneiversorgungsvertrag der Ersatzkassen teilnehmen.

Wann ist eine Genehmigung nötig?

Apotheken in der Hauptstadt müssen gemäß Arzneimittelversorgungsvertrag bei den Primärkassen eine Genehmigung einholen, wenn der Abgabepreis je Gesamtverordnung 55 Euro inklusive Mehrwertsteuer übersteigt und die Kasse nicht erklärt hat, auf eine Genehmigung vorab zu verzichten.

Diese Kassen verzichten auf eine Genehmigung:

• AOK Nordost, BKK Melitta hmr, IKK Brandenburg und Berlin, IKK classic, Knappschaft, Meine, Krankenkasse, Novitas BKK, pronova BKK

Vorab Genehmigung einholen:

• IKK Innovationskasse

Zudem gilt: Ein Anspruch auf eine nachträgliche Genehmigung besteht nicht. Außerdem muss die Genehmigung unter Beachtung der Geschäftszeiten innerhalb von acht Stunden erfolgen. Wurde die Genehmigung in diesem Zeitfenster nicht abgelehnt, gilt sie automatisch als genehmigt. Liegt hingegen der Kasse ein günstigeres Angebot vor, kann die Apotheke den Preis korrigieren, oder die Abgabe verweigern. Ist Letzteres der Fall, muss die Verordnung dem/der Versicherten unverzüglich wieder ausgehändigt werden.

Der Preis

Gemäß Arzneiversorgungsvertrag Berlin wird der Abrechnungspreis wie folgt ermittelt:

AVP = AEK + x Prozent + Mehrwertsteuer

x ist vom AEK abhängig:

• bis 24,99 Euro: 12 Prozent
• 35 bis 44,99 Euro: 9 Prozent
• 45 bis 99,99 Euro: 4 Prozent
• ab 100 Euro: 2 Prozent

Außerdem gilt es zu beachten, dass die DAK Gesundheit und die KKH, die Preisregelung im Arzneiversorgungsvertrag der Ersatzkassen gekündigt haben.

Werden Diätetika bei angeborenem Enzymmangel, als Eiweißhydrolysate und bei speziellen Indikationen abgegeben, findet folgende Preisberechnung Anwendung: AEK + 3 Prozent + 6,38 Euro + Mehrwertsteuer

Achtung, jede Versorgung mit anderen Diätetika muss vorab genehmigt werden. Genehmigungen und Zusagen sind als Einzelfallentscheidungen.