Verfahren gegen Blister-Apothekerin eingestellt

Berlin -

Das Verfahren gegen Apothekerin Ulrike Diegmann aus Bad Tölz wegen angeblich falsch verblisterter Arzneimittel wurde eingestellt. Sie hatte sich vor dem Amtsgericht Wolfratshausen gegen den Vorwurf der fahrlässigen Körperverletzung wehren müssen, weil sie Clonazepam und Clozapin verwechselt haben soll. Das Verfahren wurde gegen Zahlung von 1000 Euro eingestellt.

Gegen die Leiterin der Stadt-Apotheke in Bad Tölz, die das Heim mit verblisterten Arzneimitteln versorgt, wurde Strafbefehl gestellt. Sie soll das falsche Medikament abgegeben haben, statt des krampflösenden Clonazepam das Präparat Clozapin Hexal – mit der häufigen Nebenwirkung Krampfanfälle. Ein Heimbewohner hatte einen 15-minütigen Krampfanfall erlitten und wurde auf die Intensivstation des Kreiskrankenhauses eingeliefert. Seit Anfang Dezember verteidigt sich Diegmann vor dem Amtsgericht, heute wurde der Prozess fortgesetzt und gegen Auflage eingestellt.

„Ich habe kein falsches Arzneimittel abgegeben“, betont Diegmann. Das sei technisch gar nicht möglich. Dafür sorge der Kontrollmechanismus des Blisterautomaten von HD Medi, ein fotografischer Abgleich und eine händische Kontrolle der fertigen Blister durch ihre Mitarbeiter.

In dem Verfahren ging es unter anderem um die Frage, ob der Patient überhaupt ein falsches Arzneimittel erhalten hatte. Die Apothekerin hatte dies ausgeschlossen. Ein Gutachter hatte der Süddeutschen Zeitung (SZ) zufolge am zweiten Verhandlungstag erklärt, dass ein logischer Zusammenhang zwischen der Einnahme von Clozapin und dem ungewöhnlich heftigen Anfall des Epileptikers bestehe. Während unter Clozapin als häufige Nebenwirkung Krampfanfälle aufträten, dürfe Clonazepam bei Epileptikern nicht plötzlich abgesetzt werden, da die Gefahr eines Anfalls bestehe.

Der betroffene Heimbewohner ist mehrfach behindert und erleidet regelmäßig Krampfanfälle. Im Dezember 2013 war der Anfall aber nicht – wie üblich – nach wenigen Minuten vorbei. Das Heim verständigte den Notarzt. Nach wenigen Tagen kam der Mann zurück ins Heim, bleibende Schäden hat er nicht davon getragen.

Eine Heimmitarbeiterin sagte laut SZ in dem Verfahren aus, auf den Blistern seien der Medikamentenname oder der Wirkstoff aufgeführt gewesen. Bei der Kontrolle sei ihr nicht aufgefallen, dass etwas nicht stimmen könne. Erst später habe sie bemerkt, dass die Tabletten nicht gelb, sondern orange gewesen seien.

Ohnehin war man im Heim laut SZ nicht zufrieden mit den Blisterlieferungen aus der Apotheke. Mal soll die Menge nicht gestimmt, mal falsche Präparate verblistert worden sein. Die neue Heimleiterin, seit 2014 im Amt, hat den Vertrag mit der Apotheke inzwischen gekündigt. Sie legte dem Gericht der SZ zufolge einen Ordner vor, in dem Probleme bei der Medikamentenzusammenstellung dokumentiert worden waren.

Aber auch im Heim lief nach Informationen der Zeitung nicht alles glatt: Die Führungsfrage war im Dezember 2013 ungeklärt. Und eine Mitarbeiterin des verantwortlichen Landratsamtes erklärte im Verfahren, es habe in den Einrichtungen der Behindertenhilfe immer wieder kleinere Probleme bei der Medikamentenausgabe gegeben, weil dort neben ausgebildeten Pflegern auch pädagogische Fachkräfte tätig gewesen seien, denen die Fachkenntnis fehle. Wer in dem betroffenen Heim welche Verantwortung getragen habe, habe sie nicht bestimmen können.