Rezepturfehler: Vater verhindert Schlimmeres

Berlin -

Rezepturen müssen nicht nur auf Plausibilität geprüft werden; bei Herstellung und Etikettierung sind große Sorgfalt und Konzentration geboten. Zahlendreher und ein Komma an der falschen Stelle können lebensbedrohliche Folgen haben. Ein Vater aus Heilbronn konnte durch die Kontrolle des Etiketts das Leben seiner Tochter retten.

Der Journalist, der seine Texte Korrektur liest, um Rechtschreibfehler zu redigieren, überprüfte auch das Etikett der in der Apotheke hergestellten Rezeptur für seine sechs Monate alte Tochter. Die Kleine hat ein Blutschwämmchen am Arm und bekommt deswegen seit drei Monaten einen Saft mit dem Wirkstoff Propranolol.

Das kleine Mädchen war im Krankenhaus über drei Tage genau auf den Wirkstoff eingestellt worden. Regelmäßige Blutdruck- und Pulskontrolle waren notwendig, um die Wirkstoffmenge genau zu bestimmen. Die Therapie schlug gut an; bei richtiger Dosierung ist die Behandlung ungefährlich.

Die Familie bekam in der Vergangenheit Flaschen zu 150 ml, in einer neuen Apotheke war es plötzlich eine Flasche zu 450 ml. Die neue Packungssgröße irritierte die Familie, sodass der Vater das Etikett prüfte. Das Ergebnis: Statt 1 mg/ml befanden sich im hergestelltem Saft 5 mg/ml.

Die Familie hielt Rücksprache mit der behandelnden Ärztin – und die traute ihren Augen kaum, als sie das Etikett sah. Der Fehler hätte im Extremfall zum Tod des Kindes führen können. Nebenwirkungen von Propranolol sind Bewusstlosigkeit, Kreislaufkollaps und Asthmaanfälle mit schweren Atembeschwerden. Besonders in der Nacht hätte die Überdosierung eine große Gefahr dargestellt.

Wütend macht die Familie nicht der Fehler, sondern die Aussage des Apothekers, es habe sich um einen „blöden Etikettenfehler“ gehandelt. Eine „ziemlich jämmerliche Ausrede“, finden die Eltern: „Sie wissen doch wie der Saft dosiert werden muss.“ In einem Beitrag auf echo24.de gibt der Vater noch einen Tipp: „Also lieber Apotheker! Nehmen Sie den finalen Rettungsblick in ihr Programm auf! Was bei Buchstabendrehern hilft, wirkt garantiert auch bei fehlerhaften Medikamenten. Hier geht es schließlich um Menschenleben.“

Den Namen der Apotheke nennt der Vater nicht, um deren Existenz nicht zu gefährden. Von einer Anzeige sieht die Familie auch ab; ihr geht es darum, die Apotheken zu sensibilisieren. Bessere Selbstkontrollen sollen die Arzneimittelsicherheit verbessern und sicherstellen.

Die verordnete Rezeptur ist in das DAC/NRF aufgenommen und gibt unter der Nummer 11.142. eine genaue Arbeitsanweisung und Hinweise auf die Etikettierung und Dosierung. Die Vorschrift gilt für eine Propranololhydrochlorid-Lösung 5 mg/ml für die Behandlung komplizierter Hämangiome.

Propranolol gehört zu den nicht selektiven Betablockern und kommt bei Bluthochdruck zum Einsatz. Seit 2008 wird der Wirkstoff laut Leitlinie auch gegen angeborene Hämangiome, auch als Blutschwämmchen oder Erdbeerfleck bezeichnet, eingesetzt. Etwa 3 bis 5 Prozent der Säuglinge sind davon betroffen. Mittlerweile gibt es mit Hemangiol auch ein Fertigarzneimittel.