Ersatzkassen bleiben hart: Apotheker werden retaxiert

Berlin -

Die Barmer wird trotz einer gegenteiligen Stellungnahme aus dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) ab Mai Apotheken retaxieren, die sich nicht an die neuen Zytoverträge der Ersatzkassen halten. Aus Sicht der Kasse ist die freie Apothekenwahl bis zum Ende der gesetzlichen Übergangsfrist eingeschränkt. Wer nicht spurt, wird auf Null retaxiert.

Der Gesetzgeber wird exklusive Zytoverträge mit Apothekern vermutlich noch im April verbieten. Das Arzneimittel-Versorgungsstärkungsgesetz (AM-VSG) ist verabschiedet und wartet nur noch auf seine Veröffentlichung im Bundesgesetzblatt. Bestehende Verträge haben laut Gesetzentwurf eine Übergangsfrist von drei Monaten. Kommt das Gesetz wie erwartet noch im April, wäre Ende Juli endgültig Schluss mit den Verträgen. Umstritten ist, was bezüglich der Exklusivität in diesen drei Monaten gilt.

In einem früheren Entwurf des AM-VSG wurde der Passus zur Apothekenwahlfreiheit im Sozialgesetzbuch (SGB V) explizit um Zytoverträge ergänzt. Diese Änderung wurde zwischenzeitlich aber wieder gestrichen. Dennoch hatte die Parlamentrische Staatssekretärin im BMG, Annette Widmann-Mauz noch Anfang des Monats mitgeteilt, dass es ab Inkrafttreten des Gesetzes keine Exklusivität mehr gibt. Eine Übergangsfrist gebe es ohnehin nur für „die laufenden Verträge“. „Insoweit ist auch keine Umgehung der kommenden gesetzlichen Regelungen durch kurzfristige Vertragsabschlüsse realisierbar.“

Die Ersatzkassen berufen sich dagegen auf die Übergangsfrist, die aus ihrer Sicht für „geschlossene Verträge“ gilt. Im Gesetz heißt es nur „Verträge“, in der Begründung ist tatsächlich von „geschlossenen Verträgen“ die Rede. Barmer, TK und KKH hatten gemeinsam als „Arge Parezu“ noch schnell ihre Ausschreibung unter Dach und Fach gebracht, als sich das Verbot abzeichnete. Die Zuschläge sind erteilt, die Verträge sollen im Mai wie geplant starten. Und zwar mit Exklusivität, wie ein Sprecher der federführenden Barmer mitteilte.

Auf Nachfrage hieß es hierzu: „Damit besteht für die geschlossenen Verträge der Arge Parezu weiterhin Exklusivität. Apotheken, die in exklusiv vergebenen Losgebieten ohne exklusiven Versorgungsvertrag onkologische Zubereitungen beliefern, müssen daher damit rechnen, dass solche abgerechneten Rezepte auf dem Wege der Vollabsetzung während der Bestandskraft der exklusiven Verträge beanstandet werden.“

Zwar sei die Rechtsgrundlage für die Ausschreibung exklusiver Verträge zur Versorgung mit parenteralen Zubereitungen in der Onkologie aufgehoben worden. Gleichzeitig sei aber eine explizite Übergangsfrist nach Inkrafttreten des Gesetzes eingeführt worden, wonach bereits geschlossene Verträge drei Monate unverändert weiter gelten, so der Barmer-Sprecher.

Damit fühlen sich die Ersatzkassen auf der sicheren Seite: „Die Verträge der Arge Parezu sind vor Inkrafttreten der Änderungen durch das AM-VSG rechtswirksam geschlossen worden und können somit über den Zeitpunkt des Inkrafttretens des AM-VSG hinaus innerhalb der Zeitspanne der gesetzlich geregelten Übergangsfrist umgesetzt werden.“

Auf die ursprünglich geplante Änderung, durch welche das Apothekenwahlrecht der Versicherten auch in der Zytostatikaversorgung Anwendung finden sollte, habe der Gesetzgeber verzichtet, so der Barmer-Sprecher. Es gelte daher weiterhin die höchstrichterliche Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Die Kasseler Richter hatten Ende 2015 entschieden, dass Kassen Apotheker auf Null retaxieren dürfen, wenn diese ohne Exklusivvertrag Patienten versorgen.

In der Tat fehlt in der aktuellen Beschlussfassung zum AM-VSG die frühere Änderung zur Apothekenwahlfreiheit. In der damaligen Begründung hatte der Gesetzgeber noch umfassend ausgeführt, warum die Exklusivität sofort gilt und es sich dabei im Grunde nur um eine „Klarstellung der Geltung der Apothekenwahlfreiheit“ handele.

Wörtlich hieß es: „Die Versorgung wird ab Inkrafttreten dieses Gesetzes nach Artikel 7 Absatz 1 somit trotz geschlossener Verträge nicht mehr ausschließlich durch die Apotheken sichergestellt, mit denen die jeweilige Krankenkasse einen Vertrag […] geschlossen hat. Vielmehr können auch andere Apotheken Vergütungsansprüche gegenüber der jeweiligen Krankenkasse geltend machen, wenn sie die Versorgung mit von ihnen hergestellten parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patienten für Versicherte dieser Krankenkasse vorgenommen haben.“

Selbst auf das BSG-Urteil ging der Entwurf ein: Auch bei Annahme der exklusiven Geltung der bislang geschlossenen Verträge rechtfertigten überragende Gründe des Gemeinwohls die Regelung hinsichtlich der laufenden Verträge. „Angesichts der Betroffenheit des hohen Gutes der Gesundheit ist es nicht hinreichend, wenn nur künftig keine entsprechenden Verträge mehr geschlossen werden können“, so die klare Ansage. Und: „Wirtschaftliche Aspekte müssen in der Abwägung zum Gesundheitsschutz zurückstehen; zumal die Einschränkung der Verträge auch nicht etwa einen Ausschluss der betroffenen Apotheken von der Versorgung bedeutet.“

Der Gesetzgeber habe sich schon zur Apothekenwahlfreiheit bekannt, als seinerzeit die Möglichkeit der Verträge geschaffen worden war, hieß es. Dies habe aber zu Unklarheiten geführt, was sich schon daran zeige, dass die Regelung erst nach dem BSG-Urteil praktische Bedeutung entfaltet habe. Was das für Kassen und Apotheker bedeutet, hatte der Gesetzgeber in der Begründung offen gelassen: „Inwieweit diese gesetzliche Änderung dazu führt, dass sich in den bereits geschlossenen Verträgen wegen des unter einer anderen Ausgangslage vereinbarten Verhältnisses von Leistung und Gegenleistung Anpassungsbedarf ergibt, ist von den Vertragspartnern zu beurteilen.“

Zumindest die Ersatzkassen pochen darauf, dass ihre Verträge während der Übergangsfrist noch Exklusivität genießen. Wenn die Zyto-Apotheken ohne Vertrag das Risiko einer möglichen Retaxation scheuen, müssen sich bundesweit onkologische Praxen umstellen und sich gegebenenfalls von einer anderen Apotheke versorgen lassen – jedenfalls für drei Monate.