Die schlimmsten Abgabefehler der vergangenen Jahre

Berlin -

Es ist der Albtraum jedes Apothekenmitarbeiters: Ein Patient kommt zu Schaden oder verstirbt gar, weil man einen Fehler gemacht hat. In NRW haben Ärzte- und Apothekerkammern ein Melderegister eingerichtet, damit Kollegen sich gegenseitig auf die Fallstricke hinweisen können („Critical Incident Reporting System“, CIRS). Doch auch ein Blick auf die tragischsten Fälle der vergangenen Jahre zeigt, wie schnell eine Verwechslung passieren kann.

Im Frühjahr sorgte ein Fall in Berlin für Schlagzeilen: Ein Apothekenmitarbeiter soll durch einen Fehler in der Rezeptur den Hirntot eines dreijährigen Mädchens verursacht haben, das an einer sogenannten kongenitalen Tufting-Enteropathie litt, bei der es zu schweren Verdauungsstörungen und Diarrhoe kommt. Über einen Katheter am Hals erhielt das Mädchen jede Nacht eine Nährstofflösung, im Sommer 2018 starb das Kind nach einer entsprechenden Behandlung. Beim Landesamt für Gesundheit und Soziales wurden die verabreichten Infusionen geprüft. Den Untersuchungen zufolge lag der Glukosegehalt bei über 70 Prozent. 20 Prozent hätten es sein dürfen. Die falsche Zusammensetzung soll auf einen Fehler bei der Herstellung in der Apotheke zurückgehen.

In der Schweiz mussten sich eine Apothekerin und ein Arzt wegen fahrlässiger Tötung vor Gericht verantworten. Sie hatten einer Patientin ein Antibiotikum verschrieben beziehungsweise abgegeben, auf das sie allergisch war. Kurz darauf verstarb die Mutter zweier Kinder an einem anaphylaktischen Schock. Der Arzt habe es nicht besser wissen können, entschied das Gericht und sprach ihn frei. Für die Apothekerin gelte das nicht, sie wurde schuldig gesprochen: Sie hätte es wissen müssen, denn die Allergie der Frau auf Cefuroxim war im Computersystem der Apotheke hinterlegt. Das Gericht verurteilte sie deshalb wegen fahrlässiger Tötung zu einer bedingten Geldstrafe von 250 Tagessätzen zu je 130 Schweizer Franken, insgesamt 32.500 Schweizer Franken (28.700 Euro). Außerdem muss sie den Kindern der Verstorbenen jeweils 25.000 Franken (22.000 Euro) Schmerzensgeld zahlen.

Ein Apotheker aus dem Kreis Minden-Lübbecke musste wegen eines tödlichen Abgabefehlers eine Geldbuße in Höhe von 1000 Euro zahlen. Er hatte im September 2014 einer 78-jährigen Dialysepatientin statt des ihr ärztlich verordneten Phosphatbinders Renvela 800 mg das Herzmedikament Veramex retard 240 mg abgegeben. Im Samstagsdienst hatte er nach Ladenschluss auf die bestellte Ware gewartet und war dabei kurz eingenickt. Als die Großhandelswannen durch die Anlieferungsklappe geschoben wurden, griff er den Inhalt der obersten Kiste und verzichtete auf nochmaligen Abgleich mit dem Rezept. Das falsche Präparat brachte er wie versprochen der Patientin nach Hause. Am Montagmorgen kam bei ihm der Verdacht auf, dass es zu einer Verwechslung gekommen sein könnte. Als er in der Wohnung der Patientin anrief, setzte die Tochter der Patientin ihn darüber in Kenntnis, dass ihre Mutter zwischenzeitlich verstorben war. Er gestand seinen Fehler, was strafmindernd anerkannt wurde.

Eine PTA aus Remscheid musste 500 Euro Strafe zahlen, weil sie zwei Medikamente verwechselt hatte. Offenbar hatten weitere Kontrollmechanismen in der Apotheke versagt: Denn letztlich erhielt die Patientin Clozapin statt Clopidogrel und musste ins Krankenhaus eingeliefert werden. Die PTA hatte das Arzneimittel laut Rheinischer Post falsch bestellt; es wurde der Patientin direkt nach Hause geliefert, wo sie es zwei Wochen später einnahm. Aufgrund ihrer Beschwerden lag sie zwölf Stunden auf der Intensivstation.

Eine Apothekerin aus Bad Tölz musste sich vor Gericht verantworten, weil sie ein Heim mit falschen Arzneimitteln versorgt haben soll. Statt des krampflösenden Clonazepam soll das Präparat Clozapin Hexal verblistert worden sein. Ein Heimbewohner hatte einen 15-minütigen Krampfanfall erlitten und wurde auf die Intensivstation des Kreiskrankenhauses eingeliefert. Das Verfahren wurde gegen Zahlung von 1000 Euro eingestellt.

In Pinneberg wurde vor einigen Jahren ein Apotheker wegen fahrlässiger Tötung zu einer Geldstrafe von 9000 Euro verurteilt worden. Einem Bericht des Hamburger Abendblatts zufolge hatte der Angeklagte einer 26-jährigen Patienten versehentlich eine Überdosis des Substitutionsmittels Methadon verabreicht, woraufhin die Frau ins Koma fiel und zwei Tage später starb. Der 55-Jährige räumte seinen Fehler vor Gericht ein und entschuldigte sich bei der Familie der Betroffenen. Er hatte eigenen Angaben zufolge nur einen flüchtigen Blick auf das Rezept geworfen. Lediglich 38 Milligramm der Ersatzdroge hätte die Patientin erhalten sollen. Versehentlich hatte der Apotheker etwa 550 Milligramm – die 15-fache Menge – eingewogen und der Patientin in Orangensaft angerührt zu trinken gegeben. Der Apotheker räumte auf Nachfrage ein, dass bei seinen bisherigen Methadon-Patienten eine Tageshöchstmenge von 50 Milligramm nie überschritten wurde.

In einer Zürcher Apotheke erhielt ein Kunde statt des Cholesterinsenkers Lipanthyl das Krebsmedikament Litalir. Nur weil er aufmerksam war, entging er einer gesundheitlichen Katastrophe. Den Namen des Medikaments kannte er nicht; als er prüfend den Beipackzettel las, stellte er fest, dass es sich um ein Arzneimittel gegen Krebs handelte. Auf der Packung klebte ein Etikett mit dem Namen eines anderen Patienten, der einen ähnlichen Namen hatte.

Glimpflich ging es in einem anderen Fall aus: Ein Vater aus Heilbronn konnte durch die Kontrolle des Etiketts das Leben seiner Tochter retten. Das sechs Monate alte Mädchen hatte ein Blutschwämmchen am Arm und bekam deswegen seit drei Monaten einen Saft mit dem Wirkstoff Propranolol. Im Krankenhaus war sie über drei Tage genau auf den Wirkstoff eingestellt worden. Doch plötzlich erhielt die Familie statt einer Flasche zu 150 ml nach dem Wechsel der Apotheke eine Flasche zu 450 ml. Die neue Packungssgröße irritierte die Familie, sodass der Vater das Etikett prüfte. Das Ergebnis: Statt 1 mg/ml befanden sich im hergestelltem Saft 5 mg/ml. Die Familie hielt Rücksprache mit der behandelnden Ärztin – und die traute ihren Augen kaum, als sie das Etikett sah. Der Fehler hätte im Extremfall zum Tod des Kindes führen können. Nebenwirkungen von Propranolol sind Bewusstlosigkeit, Kreislaufkollaps und Asthmaanfälle mit schweren Atembeschwerden. Besonders in der Nacht hätte die Überdosierung eine große Gefahr dargestellt.

Auch der Irrtum eines Arztes kann einen Apotheker teuer zu stehen kommen: Das Oberlandesgericht Köln (OLG) verurteilte 2013 einen Pharmazeuten zur Zahlung von Schmerzensgeld, dessen Mitarbeiterin ein schwerwiegender Fehler auf der Verordnung nicht aufgefallen war. Der Arzt hatte einem Kind Lanitop (Metildigoxin) aus Versehen als Tabletten statt als Tropfen verordnet. In der Apotheke wurde der Mutter das Präparat ausgehändigt, obwohl es nicht nur deutlich höher dosiert, sondern auch für Kinder nicht zugelassen und auch nicht in der verordneten Packungsgröße erhältlich war. Die Mitarbeiterin empfahl der Mutter, die Tabletten aufzulösen und dem Säugling einzuflößen. „Der Arzt hat die falschen Tabletten verschrieben, der Apotheker hat sie pflichtwidrig abgegeben“, hieß es in dem Urteil. Die Richter betonten: „Ein blindes Vertrauen auf die Verordnung des Arztes darf es nicht geben.“

Zwei Klinikapothekerinnen aus Nordrhein-Westfalen mussten 2014 jeweils 6000 Euro Strafe zahlen – weil sie falsche Dosierungsangaben für eine Rezeptur nicht bemerkt hatten. Eine Augenärztin hatte Ende Januar 2012 ein handschriftliches Rezept für Augentropfen mit dem Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid ausgestellt und die Wirkstoffmenge in Milligramm angegeben. Ein weiterer Arzt der Wuppertaler St. Anna-Klinik hatte die Augentropfen per E-Mail in der Zentralapotheke des Franziskus Hospitals Köln bestellt – und dabei die Wirkstoffmenge in Gramm angegeben. Der Apothekerin, die den Auftrag gab, die fehlenden Substanzen zu bestellen und das Herstellungsprotokoll anzufertigen, war der Fehler nicht aufgefallen. Auch ihre Kollegin, die die Augentropfen am nächsten Tag prüfte und freigab, übersah die falsche Wirkstoffmenge. Bei drei Säuglingen kam es in Folge zu massiven Sehbehinderungen, zwei sind auf jeweils einem Auge erblindet. Aus Sicht der Richter haben die drei Verurteilten ihre Sorgfaltspflicht verletzt. Die Apothekerinnen hätten die Plausibilitätskontrolle nicht durchgeführt, obwohl angesichts der „zu erwartenden pharmazeutischen Kenntnisse“ die schädigende Wirkung der Augentropfen vorhersehbar gewesen sei. Der Oberarzt, der statt Milligramm Gramm angab, musste 7200 Euro zahlen. Die Staatsanwaltschaft hatte ihn verdächtigt, im Nachhinein den Buchstaben „m“ bei der Mengenangabe nachträglich entfernt und das gefälschte Fax als Original abgelegt zu haben.