BSG: Zwei Spritzen, ein Rezepturzuschlag?

Berlin -

Das Bundessozialgericht (BSG) muss sich wieder einmal mit der Abrechnung von zytostatikahaltigen parenteralen Lösungen beschäftigen. Abermals geht es um die Frage, ob die Rezepturzuschläge bei mehreren Einheiten nur einmal anfallen oder jeweils einzeln in Rechnung gestellt werden können.

Ein Apotheker aus Thüringen hatte 2014 auf ärztliche Verordnung zytostatikahaltige parenterale Lösungen für Versicherte der AOK Bayern hergestellt. Verordnet waren je Rezept „2x Azacitidin“ mit jeweils mehr als 50 mg Wirkstoff; laut Fachinformation für das Arzneimittel sollten Dosen über 100 mg zu gleichen Teilen auf zwei Spritzen aufgeteilt werden.

Die Apotheke rechnete entsprechend zwei Zuschläge für zwei Spritzen mit hergestellter Zubereitung ab. Die Kasse retaxierte einen Betrag von insgesamt 6000 Euro, denn sie hielt nur einen Zuschlag je Verordnung für abrechnungsfähig: Laut Anlage 3 Hilfstaxe könne nur ein Zuschlag je Verordnung abgerechnet werden, denn der hier geregelte Zuschlag „pro applikationsfertiger Einheit“ knüpfe nicht an die einzelne Spritze, sondern an die ärztlich verordnete Gesamttagesdosis an.

Das Sozialgericht Altenburg (SG) wies die Klage des Apothekers 2018 ab; das Landessozialgericht Thüringen (LSG) hob das Urteil 2022 auf und verurteilte die AOK zur Zahlung: Der Apotheker habe den Zuschlag zutreffend je hergestellter Spritze angesetzt, da jede Spritze eine applikationsfertige Einheit gemäß Hilfstaxe sei. Dies ergebe sich aus dem für die Auslegung der Abrechnungsbestimmung maßgeblichen Wortlaut.

Verordnet worden seien je Verordnung zwei Spritzen, die je für sich eine applikationsfertige Einheit seien. Auch aus dem systematischen Zusammenhang innerhalb der Hilfstaxe ergebe sich, dass mit dem Begriff der applikationsfertigen Einheit nicht auf die Gesamtmenge je Verordnung abgestellt werde.

In ihrer Revision macht die AOK geltend, dass Apotheken nach dieser Auslegung eine doppelte Abrechnung des Zuschlags ermöglicht werde, wo eine solche Abrechnung von den Vertragspartnern der Hilfstaxe nicht beabsichtigt gewesen sei und unnötig hohe Kosten für das Gesundheitswesen verursache. Vielmehr setze die Hilfstaxe die applikationsfertige Einheit mit dem Bedarf eines Tages, also der ärztlich verordneten Gesamttagesdosis, gleich.

Bundesweit wird über den Rezepturzuschlag vor verschiedenen Sozialgerichten gestritten. Zuletzt hatte das LSG Baden-Württemberg entschieden, dass der Rezepturzuschlag nach Hilfstaxe unabhängig von der verordneten Menge nur einmal pro Verordnung abgerechnet werden kann – und nicht pro zubereiteter Einheit. In dem Fall ging es um Retaxationen in Höhe von 845 Euro im Zusammenhang mit Ciclosporin-Augentropfen. Da jeweils wie verordnet zwischen sechs und zwölf Fläschchen à 5 ml hergestellt wurden, hatte die Apotheke für jede Einheit den Rezepturzuschlag in Höhe von damals 7 Euro abgerechnet.

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