KKH: Nullretax trotz Aut-idem-Liste

Berlin -

Die bislang acht Wirkstoffe von der Aut-idem-Liste dürfen Apotheker nicht mehr austauschen. Tun sie es doch, droht eine Nullretaxation. Das gilt aus Sicht der KKH allerdings nicht für Importe. Hier bestehe die Austauschpflicht weiterhin. Die Kasse retaxiert daher bei Nichtbeachtung ihrer Import-Rabattverträge zu Präparaten auf der Aut-idem-Liste.

Ein Apotheker aus Sachsen-Anhalt hat in mehreren Fällen das Immunsuppressivum Prograf (Tacrolimus) als Original von Astellas abgegeben. Die KKH hatte zu diesem Wirkstoff ab Sommer 2013 einen Rabattvertrag mit dem Reimporteur CC Pharma geschlossen. Der Apotheker wurde auf Null retaxiert, der Schaden ist insgesamt vierstellig.

Auf Nachfrage hieß es von der KKH: „Grundsätzlich sind die Apotheken bei Wirkstoffen von der Substitutionsausschlussliste zum Austausch Original/Import verpflichtet, wenn ein Rabattvertrag besteht.“ Einzige Ausnahme: Wenn der Arzt durch einen besonderen Vermerk darauf hinweist, dass aus medizinisch-therapeutischen Gründen nur das verordnete Mittel abgegeben werden soll.

Original und Importe seien gleiche Arzneimittel, führt die KKH zur Begründung aus. Die Kasse verweist auf den Liefervertrag zwischen Ersatzkassen und dem Deutschen Apothekerverband (DAV). Demnach ist das Aut-idem-Kreuz im Verhältnis Original/Import „mangels arzneimittelrechtlicher Substitution unbeachtlich“. Dies gelte auch, wenn der Arzt den Produktnamen oder sogar die Pharmazentralnummer verordnet habe. Poche der Arzt auf seine Verschreibung, müsse er dies extra vermerken.

Die KKH konnte auf Nachfrage keine konkrete Zahl nennen, in wie vielen Fällen Apotheken im laufenden Kalenderjahr retaxiert wurden, weil sie in dieser Konstellation einen Rabattvertrag nicht beachtet hatten. Bisher seien lediglich in Einzelfällen Retaxierungen erfolgt, so eine Sprecherin. Besonderheiten bei der Abgabe könnten zudem im Einspruchsverfahren Berücksichtigung finden. Der entsprechende Rabattvertrag über Tacrolimus sei überdies Ende Juni regulär beendet worden.

Der mehrfach retaxierte Apotheker hatte im Einspruchverfahren bislang jedenfalls kein Glück damit, die Besonderheiten der Abgabe zu klären. Die Kasse hatte ihm eher allgemein geschrieben, dass sich die Substitutionsausschlussliste nur auf das Verhältnis zwischen Original und Generikum beziehe, also den Austausch wirkstoffgleicher Präparate untersage. Das Verhältnis Original/Import bleibe von der „Non-Aut-idem-Liste“ unberührt, so die KKH.

Bei bestehendem Rabattvertrag für das Original sei dieses vorrangig abzugeben – und umgekehrt, so die Kasse weiter. Die Präparate gelten als identisch. „Ein Austausch in ein rabattiertes Generikum ist jedoch nicht möglich. Bei einer EU-weiten Zulassung gelten Original und Import als gleichwertig anzusehen, es ist der Rabattpartner abzugeben“, hieß es von der KKH.

Der Apotheker wollte sich dennoch nicht geschlagen geben und rief bei der Kasse an, nachdem diese seinen Einspruch abgelehnt hatte. Er erklärte, der Rabattpartner CC Pharma sei ohnehin nicht lieferfähig gewesen. In diesem Fall möge er einen Beleg nachreichen, teilte ihm die KKH mit. Das hat der Apotheker inzwischen getan und hofft nun auf ein Einlenken der Kasse.

In seinem Schreiben weist er die KKH zudem darauf hin, dass sein EDV-System aufgrund des Substitutionsausschlusses gar keinen Austausch eines Rabattpartners anbietet, wenn ein Arzneimittel von der Liste verordnet wurde. Dies sei im Übrigen vom Gesetzgeber so gewollt. Die Apotheker könnten nicht ständig manuell nachprüfen, ob eventuell ein rabattierter Import existiere, so der Apotheker. Eine neuerliche Antwort der Kasse steht noch aus.

Der DAV hat mit dem Ersatzkassenverband vdek vereinbart, dass Original und Import auch bei gesetztem Aut-idem-Kreuz gegeneinander ausgetauscht werden können. Die Apotheker müssen sich also an die Rabattverträge halten. Hintergrund für die vertragliche Einigung war ein anders lautendes Urteil des Sozialgericht Koblenz.

Der Bayerische Apothekerverband (BAV) hatte sich mit den Kassen im Freistaat ebenfalls schnell darauf verständigt, dass ein Austausch möglich bleibt. Der Arzneimittelversorgungsvertrag (AV-Bay) wurde entsprechend angepasst.

Der DAV wollte mit allen Primärkassen vergleichbare Einigungen erzielen, die zum Teil schon regional geschlossen wurden. Eine bundesweit einheitliche Regelung gibt es aber vor allem in Bezug auf die Umsetzung der Aut-idem-Liste bislang nicht.

Möglicherweise werden Retaxationen in diesem Zusammenhang auch Gegenstand des Schiedsverfahrens sein. Der DAV wird nach gescheiterten Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband zeitnah die Schiedsstelle anrufen. Der Gesetzgeber verlangt von den Vertragspartner eine Lösung für Nullretaxationen aufgrund von Formfehlern.