KKH: Retax trotz Genehmigung

Berlin -

Retaxationen sind immer ärgerlich, unberechtigte ganz besonders. Weil die Rezeptprüffirma der KKH von einer erteilten Genehmigung offenbar nichts wusste, retaxierte sie einen Betrag von fast 7700 Euro. Der betroffene Apotheker hat Einspruch eingelegt und will seine Kollegen warnen, sich von den Kassen immer alles schriftlich geben zu lassen.

Eine Kundin der Rosen-Apotheke im bayerischen Olching benötigte dringend ein Krebsmedikament. Der behandelnde Arzt verschrieb und empfahl nachdrücklich das Präparat Imbruvica (Ibrutinib). Das Problem: In Deutschland war das Mittel von Janssen erst einen Monat später zugelassen. In England waren die Kapseln dagegen bereits auf dem Markt – konnten also importiert werden.

Die Rosen-Apotheke ging den vorgeschriebenen Weg und schickte der KKH im Oktober einen Kostenvoranschlag zur Übernahme des Importarzneimittels. Laut dem Importeur Idis-Pharma sollten die verordneten 90 Kapseln des Präparats rund 8100 Euro kosten, plus Versandkosten von knapp 180 Euro.

Die Kasse antwortete am nächsten Tag und stellte gegenüber der Patientin zunächst fest, dass Ibrutinib außerhalb seiner Indikation eingesetzt werden sollte. Bei einem Off-label-Einsatz dürfe die Kasse die Erstattung nur in begründeten Einzelfällen übernehmen – etwa wenn keine andere Therapie verfügbar sei, bei schwerwiegenden Erkrankungen oder wenn die Datenlage nahelege, dass ein Behandlungserfolg zu erzielen sei.

Grundsätzlich müsse der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in diesem Fall eine „sozialmedizinische Prüfung“ vornehmen, teilte die Kasse weiter mit. Der MDK wurde auch eingeschaltet, der Patientin wurde aber sofort eine einmalige Verordnung genehmigt: „Ihr Arzt kann eine Verordnung auf Kassenrezept (Muster 16) vornehmen“, so die Kasse. Die Kostenübernahme sei aber für eine einmalige Verordnung befristet, erinnerte die KKH noch einmal.

Apotheker Moritz Leiss, der die Rosen-Apotheke zusammen mit seinem Vater Franz und seiner Schwester Lea führt, wollte ganz sicher gehen. Nachdem die Kasse ihm schon telefonisch grünes Licht gegeben hatte, ließ er sich die Genehmigung noch einmal schriftlich, mit Unterschrift und Stempel schicken.

Das dürfte sich jetzt auszahlen. Denn in der vergangenen Woche erhielt Leiss ein Schreiben der GfS – Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesen. Die Rezeptprüffirma übernimmt unter anderem für die KKH die Retaxationen. In dem Brief wurde eine Absetzung von 7684 Euro angekündigt. Die Begründung der GfS: „Es liegt keine Genehmigung vor.“

Leiss erinnerte die Retaxfirma in seinem Einspruchschreiben an die erteilte Genehmigung, die er sich – „aus gutem Grund, wie sich hier zeigt“ – schriftlich habe bestätigen lassen. Da es sich um eine nicht triviale Summe handele, macht er sein Schreiben öffentlich, schickte zudem eine Kopie an die Bayerische Landesapothekerkammer und informierte seinen Anwalt.

Leiss geht es nach eigenen Angaben nicht darum, die KKH öffentlich an den Pranger zu stellen. „Ich möchte die Kollege nur warnen und dazu ermuntern, sich alles schriftlich bestätigen zu lassen“, so Leiss. Ein Kollege habe sich aus einem ähnlichen Grund mit einer Kasse schon um rund 9000 Euro gestritten – und habe zu seinem Unglück keine Beweise vorlegen können. Die Kasse erließ einen Teil der Retaxation – aus Kulanz.

Ein KKH-Sprecher erklärte in aktuellen Fall auf Nachfrage, man werde den Fall prüfen und sich mit dem Apotheker in Verbindung setzen.