Apotheker darf sich keine Rechnung stellen

Berlin -

Eine Krankenversicherung hat einem Apotheker, der seinen Töchtern Medikamente aus der eigenen Apotheke gegeben hatte, die Erstattung des vollen Verkaufspreises verweigert – nach Ansicht des Ombudsmanns für die Private Krankenversicherung (PKV) zu Recht.

Der Apotheker argumentierte, dass seine Tätigkeit bei der Kostenerstattung keine Rolle spielen dürfe. Seine Krankenversicherung hatte ihm nur den Einkaufspreis und die Mehrwertsteuer erstattet. Daraufhin wandte sich der Apotheker an den außergerichtlichen Streitschlichter der PKV. Seit 2014 ist das der ehemalige gesundheitspolitischer Sprecher der FDP, Heinz Lanfermann.

Lanfermann gab dem Versicherer Recht und beanstandete die Entscheidung nicht. Die Versicherung müsse lediglich „Aufwendungen für eine Heilbehandlung oder sonst vereinbarte Leistungen, wie zum Beispiel Arzneimittel“ erstatten; dies gehe aus dem Vertrag und den Versicherungsbedingungen hervor.

Da der Apotheker die Medikamente für seine Töchter in seiner eigenen Apotheke bezogen hatte, seien ihm nur diese Kosten entstanden. „In derartigen Fällen kann lediglich der Einkaufspreis zuzüglich der Mehrwertsteuer als Aufwendung herangezogen und von dem Versicherer erstattet werden“, schreibt Lanfermann in seinem Bericht.

Schließlich habe es ihm freigestanden, die Medikamente in einer anderen Apotheke zu beziehen, argumentierte die Versicherung des Apothekers. In diesem Fall hätte der Versicherer die vollständigen Kosten übernommen, da sie dann auch tatsächlich entstanden wären.

Laut Lanfermann spielte es bei der Entscheidung keine Rolle, dass der Apotheker die Medikamente seiner Tochter gab. Er sei als Versicherungsnehmer Vertragspartner und habe als gesetzlicher Vertreter seiner Töchter die Leistungen bezogen. Der Apotheker könne sich jedoch nicht selbst eine Rechnung stellen.

Die private Krankenversicherung ist laut PKV-Verband eine Schadensversicherung. Nur wenn ein Versicherter einen Schaden habe, komme sie dafür auf. Dem Apotheker sei jedoch kein Schaden entstanden. „Das widerspricht dem Prinzip der Kostenerstattung“, sagte ein Sprecher des Verbands. Indem die Versicherer den Apothekern ermöglichten, Medikamente für sich und ihre Mitversicherten in fremden Apotheken zu beziehen, käme die PKV den Apothekern bereits entgegen.

Nach Angaben des Ombudsmanns kommen ähnliche Fälle bei Apothekern selten vor. Vergleichbare Konflikte gebe es jedoch bei der Behandlung von Familienangehörigen durch Ärzte und Physiotherapeuten. So bekommen beispielsweise Zahnärzte für ihre Kinder lediglich den Zahnersatz erstattet, nicht jedoch die eigentliche Zahnbehandlung.

Die PKV geht grundsätzlich davon aus, dass Ärzte ihre Angehörigen kostenlos behandeln und ihnen keine Rechnungen stellen. Die Versorgung von Familienangehörigen sei in ihren Musterbedingungen geregelt. „Keine Leistungspflicht besteht für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner (...), Eltern oder Kinder“, heißt es darin. Lediglich nachgewiesene Sachkosten würden erstattet.

Laut PKV-Verband soll mit dieser Regelung verhindert werden, dass sich Heilberufler bei der Behandlung ihrer Angehörigen bereichern und die Apotheker durch die Medikamentenbestellung für sich und ihre Angehörigen einen Gewinn erzielen.

Ist ein privat versicherter Apotheker krank und nimmt zur Behandlung Medikamente aus seinem Bestand, bekommt er nur den Einkaufspreis und die Mehrwertsteuer erstattet. Geht er in eine fremde Apotheke, erstattet ihm seine Krankenversicherung den Verkaufspreis. So sieht es mittlerweile auch wieder die Axa, die den Apothekern vor einigen Jahren noch den kompletten Abgabepreis verweigerte. Das gleiche gelte für Mitversicherte.

Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen seit jeher den vollen Apothekenverkaufspreis, sofern ein Arzt die Medikamente verordnet hat. „Das Rezept wird der regulären Abrechnung zugeführt und erstattet“, heißt es vom GKV-Spitzenverband.

Laut Barmer-GEK ist es dabei unerheblich, ob die Medikamente für den Apotheker selbst oder seine Angehörigen bestimmt sind. Medikamente, die ohne Rezept aus der Apotheke entnommen würden, erstatte die Barmer jedoch nicht.