In Mannheim konnte nach einem Abgabefehler in einer Apotheke schlimmeres verhindert werden. Ein Mann wollte für ein dreijähriges Mädchen ein fiebersenkendes Mittel und bekam stattdessen Vomex für Erwachsene. Der Fall ging glimpflich aus – vor allem auch, weil die Eltern vor dem Verabreichen die Packungsbeilage genau gelesen haben.
Der Abgabefehler ereignete sich am Samstagmorgen. Ein Mann kam in die Apotheke, um für das Kleinkind ein fiebersenkendes Mittel zu besorgen. Stattdessen wurden ihm laut Polizei Vomex A Suppositorien 150 mg mit dem Wirkstoff Dimenhydrinat gegeben. Die Zäpfchen sind laut Hersteller zur Vorbeugung und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen unterschiedlichen Ursprungs gedacht. Sie sollen ab einem Alter von 14 Jahren und einem Körpergewicht über 56 kg angewendet werden.
Eine Polizeisprecherin sagte auf Anfrage von APOTHEKE ADHOC: „Durch das Personal der Apotheke wurde festgestellt, dass irrtümlich ein Medikament mit einem Wirkstoffgehalt vorgesehen für Erwachsene anstatt für Kleinkinder ausgehändigt wurde.“ Die Identität herauszufinden, war nicht einfach, da kein Rezept benötigt wurde und nicht vorgelegen habe. Die Rechnung sei zudem bar gezahlt worden. „Es gab keine Hinweise auf den Käufer.“ Lediglich der Vorname des Mädchens sei bekannt gewesen.
Zudem war klar, dass der Wirkstoffgehalt des ausgehändigten Präparates den für Kinder zulässigen Maximalwert überschritt und Lebensgefahr nicht ausgeschlossen werden konnte. Deshalb habe das Apothekenpersonal umgehend die Polizei verständigt. Danach seien sofort am späten Vormittag entsprechende Fahndungsmaßnahmen eingeleitet worden, so die Sprecherin. „Nachdem diese ohne Erfolg blieben und die Identität des Kunden beziehungsweise des Kleinkindes nicht ermittelt werden konnte, wandte sich die Polizei mit Lautsprecherdurchsagen an die Bevölkerung im Stadtteil.“
Mit Erfolg: Eine Passantin habe die Durchsagen gehört und lieferte den Hinweis, der schließlich nach etwa drei Stunden zur Identifizierung der betroffenen Familie geführt habe. „Die Dreijährige und ihre Eltern wurden an der so bekannt gewordenen Anschrift von Polizeibeamten aufgesucht und angetroffen.“
Die Eltern des Mädchens teilten demnach mit, dass sie ihrer Tochter die Medikamente nicht verabreicht hatten. Beim Durchlesen der Gebrauchsanweisung habe man bereits selbst erkannt, dass das Medikament nicht für die Altersklasse des Mädchens verwendet werden dürfe.
Ein professioneller Umgang mit eigenen Fehlern kann helfen, Schlimmeres abzuwenden. Deshalb sollten Apotheken bereits im Vorfeld ein Krisenmanagement implementieren. Der Fehler sollte verifiziert und rekonstruiert werden. Wenn möglich, sollte umgehend der Patient:in informiert oder die Kontaktdaten anderweitig herausgefunden werden. Hilfreich ist es auch, wenn kein Rezept vorliegt, die Abverkaufsdaten zu prüfen und zu sichern sowie umgehend ein Gedächtnisprotokoll anzufertigen. Weitere Tipps gibt es hier im Überblick.
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