13.000€-Retax: Komma sticht Kreuz

Berlin -

Manchmal kommt es im Leben auf Kleinigkeiten an – im Guten wie im Schlechten. Sehr zum Ärger der Apotheker retaxieren die Kassen oft aufgrund von Formfehlern, die eigentlich belanglos scheinen. Doch jetzt gibt es einmal Genugtuung: Das Landessozialgericht Hessen (LSG) hat eine Retaxation über 13.000 Euro gekippt – weil die Richter noch pedantischer als die Kasse waren.

Im April 2009 hatte eine Apotheke aus Frankfurt ein T-Rezept über Revlimid (Thalidomid) beliefert, das nicht ordnungsgemäß ausgestellt war: Der Arzt hatte zwar das erste und das vierte Feld angekreuzt, das zweite aber offen gelassen. Weil dieses ja nur die Aushändigung der erforderlichen Informationsmateralien vor Behandlungsbeginn bestätigt und der Patient bereits zwei Monate zuvor eine entsprechend vollständig ausgefüllte Erstverordnung eingelöst hatte, gab die Apotheke das Medikament ab.

Im Januar 2010 kam dann der Schock: Die DAK beanstandete die damals bereits ein Dreivierteljahr alte Abrechnung und kürzte auf Null. Die Prüfer waren der Auffassung, dass auch bei jedem Folgerezept das zweite Feld angekreuzt werden muss. Immerhin könne das Rezept auch in einer anderen Apotheke vorgelegt werden, die sonst nicht wissen könne, dass der Patient vor Behandlungsbeginn die Informationsmaterialien erhalten habe.

Der Einspruch unter Einschaltung des Hessischen Apothekerverbandes (HAV) blieb erfolglos, die Kasse verrechnete die Kosten in Höhe von 13.017,88 Euro mit einer der nächsten Abrechnungen der Apotheke. Der Fall ging vor Gericht, das Sozialgericht Frankfurt gab im Januar 2017 überraschend der Apotheke Recht: Die Sicherheit sei nicht gefährdet gewesen sei, die Retaxierung daher unverhältnismäßig. Die Kasse legte Berufung ein und packte zahlreiche ähnliche Urteile zu Retaxationen von T-Rezepten in die Akte, die belegen sollten, wie ernst es die Gerichte mit den Kreuzen in ganz Deutschland nehmen.

Ganz so einfach wie die Vorinstanz machen wollte es sich die Richter am LSG nicht. So komme es bei der Rezeptprüfung nicht darauf an, ob die Abgabe eines Arzneimittels medizinisch-pharmakologisch berechtigt ist. „Schon sachlich verfehlt ist die Annahme, im konkreten Fall habe kein besonderes Risiko bestanden, weil der Empfänger des Arzneimittels männlich war“, heißt es im Urteil. Die Schwangerschaftsprävention im Zusammenhang mit lenalidomid- und thalidomidhaltigen Arzneimitteln betreffe auch Männer, da sie Partner von gebährfähigen Frauen sein könnten.

Ebenso sei es auch unerheblich, ob die Apotheke tatsächlich Kenntnis davon hatte, ob der Patient die erforderlichen Informationsmaterialien vor Behandlungsbeginn erhalten hatte. „Die Anforderung, die hier streitig ist, besteht darin, dass eine ordnungsgemäße Verordnung zum Zeitpunkt der Abgabe vorlag. Dies ist ein formales Kriterium, das nicht durch materielle Erwägungen der abgebenden Apotheke überspielt werden kann.“

Es erscheine naheliegend, dass das zweite Feld auch bei Folgeverordnungen angekreuzt werden müsse – schon weil es existiere und nicht logisch durch das erste Feld ausgeschlossen werde. „Der Text neben Feld 1 ist im Präsens formuliert, der Text neben Feld 2 im Präteritum. Daher ist es möglich, bei Folgerezepten immer wieder neu zu bestätigen, dass die Informationen ursprünglich ausgehändigt wurden.“ Zweck einer solchen wiederholenden Bestätigung könnte sein, in der Apotheke sicherzustellen, dass das Medikament nicht ohne vom Arzt ausgehändigte Informationsmaterialien in Umlauf gerate. „Da sich aus dem Rezept selbst nicht ergibt, ob es sich um das erste oder ein Folgerezept handelt und der Versicherte jedes Rezept in einer anderen Apotheke einlösen kann, wäre die Gefahr verhindert, dass ein Apotheker irrtümlich glaubt, es handele sich um ein Folgerezept, obwohl es sich tatsächlich um ein Erstrezept handelt, bei dem der Arzt die Informationsmaterialien nicht ausgehändigt hat.“

Doch es gibt noch eine zweite Interpretation der Vorschrift – nämlich dass der Inhalt des zweiten Feldes sprachlich und logisch als Unterfall des ersten Feldes zu verstehen ist. Konkret verlangt § 3a Abs. 2 Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV), dass „die Bestätigung der ärztlichen Personen enthalten [ist], dass die Sicherheitsmaßnahmen gemäß der aktuellen Fachinformation des entsprechenden Fertigarzneimittels eingehalten werden, insbesondere, dass erforderlichenfalls ein Schwangerschafts-Präventionsprogramm durchgeführt wird und dass der Patientin oder dem Patienten vor Beginn der medikamentösen Behandlung geeignete medizinische Informationsmaterialien und die aktuelle Gebrauchsinformation des entsprechenden Fertigarzneimittels ausgehändigt wurden“.

Damit sei eindeutig, dass sowohl das Schwangerschafts-Präventionsprogramm als auch die Aushändigung von Informationsmaterialien zwei besonders genannte Unterfälle an Sicherheitsmaßnahmen sind: Die Richter leiten dies grammatikalisch ab: Hinter dem ersten Unterfall stehe kein Komma, das anschließende „und“ verbinde daher die beiden mit „dass“ eingeleiteten Nebensätze gleichrangig.

Auch vom Sinngehalt der Regelung her sei nicht anzunehmen, dass die Informationsmaterialien ein eigener Aspekt neben den Sicherheitsmaßnahmen sein sollten und es sich um ein Redaktionsversehen handele. Dies ergebe sich auch aus den Erläuterungen zur Regelung, nach denen die Infomateralien als Teil des Verhütungsprogramms gesehen werden. Das zweite Feld werde bei den Anforderungen an Apotheken nicht erwähnt.

Heißt im Umkehrschluss: „Da das erste Feld die Bestätigung ausdrückt, dass ‚alle Sicherheitsmaßnahmen‘ eingehalten wurden, dürfte es nicht angekreuzt werden, wenn die Informationsmaterialien nicht ausgehändigt wurden.“ Diese Folgerung werde dadurch bestätigt, dass nicht schlicht von „den Sicherheitsmaßnahmen“ die Rede sei, sondern von „allen Sicherheitsmaßnahmen“.

„All dies erlaubt die Interpretation, dass für den Apotheker eine ärztliche Verordnung, bei der das erste Feld über ‚alle Sicherheitsmaßnahmen‘ angekreuzt ist, den Anforderungen des § 3a Abs. 2 AMVV genügt, damit ordnungsgemäß ist und er das Medikament abgeben darf. Aus der Sicht des Apothekers kommt es also für ein ordnungsgemäßes Rezept nicht auf das Ankreuzen des zweiten Feldes an. Das zweite Feld hat bei dieser Interpretation nur gegenüber dem Arzt die Bedeutung einer Checkliste seiner ärztlichen Pflichten.“

Dass das Fehlen des zweiten Kreuzes zumindest im konkreten Fall kein eindeutiges Abgabeverbot darstellte, wird laut LSG auch nicht durch eine anderslautende Vorgabe des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) widerlegt. In Bonn hätte man die Apotheke beinahe ans Messer geliefert, denn in der vom Gericht angeforderten Stellungnahme hatte die Behörde auf eine eigene Pressemitteilung verwiesen, in der die Apotheker ausdrücklich darauf hingewiesen wurden, dass alle Kreuze, also jeweils drei, auf dem Rezept vorhanden sein müssen.

Da die Einschätzung jedoch erst aus dem Jahr 2013 stammte, musste die Apotheke diese Sichtweise nicht kennen. Außerdem ging es um eine Veordnung, die nur zwei Monate nach Einführung der T-Rezepte eingelöst worden war. „Daher kann zu diesem frühen Zeitpunkt eine aus der Verwaltungspraxis folgende Pflicht noch nicht bestanden haben.“ Zu guter Letzt war auch in den Lieferverträgen keine weiteren präziseren Dokumentations- und Kontrollpflichten zu T-Rezepten enthalten. „Weder der Rahmenvertrag noch der ALV sahen in der damaligen Fassung für T-Rezepte besondere Anforderungen vor.“

Bei den von der Kasse ins Feld geführten Urteilen konnten die Richter trotz detaillierter Prüfung keinen vergleichbaren Sachverhalt entdecken. Entweder lagen völlig andere Konstellationen vor – oder die Apotheker hatten selbst eingeräumt, dass sie das fehlende Kreuz übersehen hatten. Revision wurde nicht zugelassen, denn die Retaxierung betrifft laut LSG „lediglich einen Einzelfall in dem engen zeitlichen Rahmen unmittelbar nach Einführung eines speziellen neuen Verordnungsformulars“. Für Kollegen, die derzeit mit ähnlichen Problemen zu tun haben, nützt der Fall damit vermutlich nichts.

Informationen zum Thema T-Rezept findet ihr als Faktencheck im Downloadbereich vom LABOR – „powered by“ Pohl-Boskamp.